ROMA – Da domani 12 maggio al 13 Roma ospiterà la seconda edizione di “RomaSonno”. Convengno – evento medico scientifico riguardante i disturbi del sonno curato dall’UOC Pneumologia e infettivologia respiratoria – Dipartimento malattie polmonari Azienda ospedaliera S.Camillo-Forlanini – Roma diretta dal Prof. Giovanni Puglisi, patrocinato dal Consiglio della Regione Lazio, dalla Provincia di Roma, ANFOS, AIMS, AIN, AIPAS, AOOI, Società italiana di medicina generale, SIMLII, SIN.
Sede dell’evento sarà il NH Hotel Villa Carpegna in Via Pio IV, 6. Sabato 12 maggio dalle ore 8.30 alle 17.00 e domenica dalle ore 9.00 alle 16.00. “Disturbi respiratori, disturbi cardio-cerebro-vascolari e sonno. Quali strategie per un’adeguate gestione”. Questo il filone portante, il filo rosso degli interventi in programma. Ne abbiamo parlato con la dott.ssa Loreta Di Michele e il dott. Sergio Garbarino, “Comitato scientifico” della due giorni.
Dott.ssa Di Michele, seconda edizione di un evento lo scorso anno inedito e che torna per affrontare temi e criticità riguardanti i disturbi del sonno. Abbiamo già annunciato la linea nuova portante che sarà: “Disturbi respiratori, disturbi cardio-cerebro-vascolari e sonno. Quali strategie per una adeguata gestione?”. Per i nostri lettori e per la loro conoscenza. In cosa consistono questi disturbi. Come può una persona identificarli e farne una prima autodiagnosi.
Il titolo della seconda edizione di RomaSonno vuole evidenziare la relazione esistente tra molte malattie respiratorie, cardiache, cerebrovascolari e sonno. Il sonno, per sua natura e fisiologia, può determinare alterazioni a carico di questi organi ed apparati così come è vero il contrario. È noto infatti che molte malattie determinano frammentazione del sonno impedendone la funzione ristoratrice ed equilibratrice della maggior parte delle funzioni biologiche.
È impossibile, per ovvie ragioni espositive, dare una descrizione anche solo approssimativa di che disturbi si tratti ma, in larga misura, la presenza di sonnolenza diurna, insonnia, eccessivo movimento durante il riposo rappresentano i sintomi più comuni che dovrebbero indurre un ipotetico paziente a rivolgersi a centri specializzati per diagnosi e cura.
Quali i sintomi, gli allarmi, le cure riguardanti queste patologie. A cominciare dai disturbi del sonno in pazienti con scompenso cardiaco. Ne soffrono tre milioni di italiani.
(Di Michele) Le relazioni tra scompenso cardiaco cronico e sonno rappresentano oggi un interessante campo di ricerca. I dati dimostrano che pazienti con scompenso cardiaco cronico anche se ben controllato dalla terapia, presentano disturbi del sonno in una percentuale molto ampia (76% secondo recenti stime). Tali disturbi spaziano dalla presenza di apnee ostruttive talora frammiste ad apnee centrali queste ultime spesso organizzate in un respiro periodico definito “Respiro Periodico di Cheyne-Stokes” in onore di John Cheyne e William Stokes che lo descrissero per la prima volta nel XIX secolo. Il periodismo respiratorio di Cheyne-Stokes è caratterizzato da una fluttuazione ciclica del respiro con periodi di apnee centrali alternate a periodi di iperpnea in un continuo crescendo-decrescendo. Le apnee centrali differiscono dalle apnee ostruttive, tipiche dei grandi russatori, per la mancanza di ostruzione delle alte vie respiratorie e di sforzo toraco-addominale essendo la conseguenza di un ordine diretto alla cessazione del respiro da parte di un gruppo di cellule specializzate che costituiscono il “drive respiratorio”.
Nel determinismo del respiro di Cheyne-Stokes giocano importanti fattori: il tempo di circolo: tempo con cui l’informazione metabolica (pH, valori di pO2 e pCO2) raggiunge i chemocettori; il controller gain: risposta ventilatoria ai cambiamenti della pO2 e della pCO2; il plant gain: capacità di un dato livello di ventilazione ad eliminare la CO2. Lo stato di scompenso cardiaco è già di per sé una condizione favorente il periodismo respiratorio, tuttavia quest’ultimo si presenterà solo in quei soggetti con predisposizione individuale all’iperventilazione con conseguente tendenza all’ipocapnia ed alla destabilizzazione della respirazione durante il sonno.
I dati della letteratura dimostrano un elevato tasso di mortalità ove presente la respirazione periodica in questi pazienti ed è oggetto di discussione se è la conseguenza o piuttosto un meccanismo di adattamento dell’organismo allo stato di scompenso. I pazienti non accusano sintomi particolari e i danni più evidenti sono dovuti a una iperattivazione del sistema nervoso simpatico che provoca importante aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Quanto esposto è per lo più ancora non noto ai cardiologi che vengono pertanto coinvolti nell’aggiornamento professionale proposto a RomaSonno.
OSA ipertensione arteriosa.
(Di Michele) Quando viene diagnosticato per la prima volta uno stato ipertensivo, il soggetto viene avviato ad una serie di esami volti ad identificare la presenza di patologie note nel determinismo di questa condizione. Qualora la ricerca abbia dato esito infruttuoso, l’ipertensione viene definita “essenziale” cioè da causa non nota. La terapia con farmaci antipertensivi svolge pertanto un ruolo puramente sintomatico non agendo sulla causa che ha provocato il problema. Uno studio pubblicato su JAMA (Journal of the American medical association Ndr) nel 2003 riconosce le apnee ostruttive durante il sonno (OSA) come la prima causa identificabile di ipertensione. I pazienti ipertesi con OSA hanno necessità di farmaci ad azione antipertensiva a dosi notevolmente maggiori così come possono arrivare al controllo ipertensivo con l’associazione fino a tre farmaci contemporaneamente a dosi massimali. Le relazioni OSA ed ipertensione arteriosa sono ormai ben note e ben codificate al punto che la ricerca dell’OSA è raccomandata anche dalle linee guida dell’ipertensione arteriosa. Nonostante tali evidenze scientifiche esiste ancora una barriera culturale sull’intimo rapporto che lega la patologia del sonno con l’ipertensione arteriosa.
OSA sindrome metabolica.
(Di Michele) La sindrome metabolica, nota anche come Sindrome X, è una situazione clinica ad alto rischio di morte per complicanze cardiovascolari molto diffusa nella popolazione di età medio-avanzata. La diagnosi prevede la presenza di: obesità centrale, ipertensione arteriosa, dislipidemia (ipertrigliceridemia – riduzione del colesterolo HDL) ridotta tolleranza agli zuccheri fino ad un franco diabete mellito tipo II, insulino resistenza. Le relazioni OSA-Sindrome Metabolica sono oggetto di numerosi studi che cercano di codificare quale sia la causa primaria a scatenare l’insieme degli eventi fisiopatologici che portano alla sindrome. Poiché la OSA è frequentemente associata ad ipertensione, obesità ed è caratterizzata dalla produzione di fattori pro-infiammatori favorenti l’insulino resistenza, si ipotizza un suo ruolo centrale nella genesi della sindrome.
Tuttavia non è ancora chiaro se la OSA sia piuttosto anch’essa la conseguenza della sindrome metabolica. In definitiva: un circolo vizioso estremamente pericoloso al quale si deve porre immediato rimedio con un repentino cambio dello stile di vita.
Una breve descrizione delle prospettive chirurgiche per la OSA.
Sebbene la terapia “Gold Standard” sia la CPAP (Continuos Positive Airways Pressure), spesso i pazienti sono poco complianti alla terapia stessa che impone l’applicazione di una maschera nasale o facciale collegata ad un ventilatore meccanico che eroga una pressione di esercizio tale da mantenere pervie le alte vie respiratorie eliminando il russamento e gli eventi respiratori apnoici. Per alcuni di questi pazienti esistono possibilità chirurgiche che coinvolgono numerosi specialisti: otorini, dentisti, chirurghi maxillo-facciali, chirurghi bariatrici.
Lo specialista ORL, dopo una prima valutazione clinica generale, può ravvisare l’opportunità di effettuare una endoscopia durante il sonno (Sleep Endoscopy). Questa metodica si rivela molto utile nell’evidenziare il sito o i siti dell’apnea fornendo importanti informazioni riguardo la prospettiva chirurgica più idonea per quel singolo caso clinico. La fibroscopia viene effettuata dopo aver indotto un sonno farmacologico, molto simile al sonno fisiologico, con il propofol, farmaco in genere utilizzato in preanestesia. I protocolli chirurgici ORL sono numerosi e spaziano dalla chirurgia nasale, alla chirurgia oro-faringea fino alla chirurgia ipo-faringea. Spesso, russamento ed apnee sono favoriti da malocclusioni dentarie che provocano riduzione dello spazio aereo posteriore alla lingua. Tipico è il soggetto con mandibola più piccola rispetto al mascellare superiore così che il mento è retropulso. Tale situazione anatomica predispone alle apnee del sonno e l’applicazione di “dispositivi orali” che agiscono avanzando la mandibola, spostando dorsalmente la lingua o elevando il palato molle e/o l’uvula possono rappresentare alternative terapeutiche in soggetti con caratteristiche ben precise.
L’avanzamento bi-mascellare è considerata “l’extrema ratio” chirurgica poiché è un intervento demolitivo che raggiunge l’obiettivo di aumentare lo spazio aereo spostando in avanti mascella superiore e mandibola con una osteotomia (taglio dell’osso) dopo aver ripristinato una adeguata occulsione dentaria.
La chirurgia bariatrica è invece invocata nel trattamento della grande obesità ove il solo trattamento dietetico sia insufficiente ad ottenere i risultati attesi. Spaziano da interventi gastrorestrittivi come il bendaggio gastrico, ad interventi che provocano malassorbimento come la diversione bilio-pancreatica.
Da quanto esposto appare chiaro l’importanza della multidisciplinarietà e delle discussioni mediche collegiali per l’individuazione del percorso chirurgico più idoneo al singolo paziente.
Dott. Garbarino, quanto influisce il disturbo del sonno sul lavoro, su quali tipi di lavoro. E quanto al contrario è lo stesso lavoro a poter causare patologie che comportano a loro volta disturbi del sonno.
Secondo alcuni dati in Europa solo il 27% dei lavoratori dipendenti e l’8% degli autonomi operano attualmente nel “normale” orario giornaliero (tra le 07-08 e le 17-18, dal lunedì al venerdì). “La maggior parte è impiegata in orari di lavoro diversificati, comprendenti il lavoro a turni e notturno, il part-time, il lavoro nel week-end, la settimana compressa, i turni spezzati, il lavoro “su chiamata”.
In particolare in Europa il lavoro notturno interessa il 21.9% degli uomini (in Italia il 17.3%) e il 10.7% delle donne (in Italia il 7.6%). Praticamente coloro che lavorano di notte sono affetti da più o meno transitori disturbi del sonno. Le categorie lavorative maggiormente interessate appartengono ai servizi sociali essenziali quali sanità (medici, infermieri, operatori sanitari), trasporti (autotrasportatori, autisti professionali, macchinisti, piloti d’aereo etc.), telecomunicazioni e pubblica sicurezza.
Affrontando i problemi per la salute, il lavoro notturno crea un conflitto tra il “pacemaker” interno (orologio biologico) e il “sincronizzatore” esterno (luce/buio), che causa uno spostamento di fase dei ritmi biologici circadiani, la cui velocità e adeguatezza dipendono da numerosi fattori, in particolare: la direzione (in senso orario o antiorario) del passaggio dai turni diurni al turno notturno e viceversa; il numero di notti di lavoro consecutive; le diverse funzioni fisiologiche; le caratteristiche individuali.
La capacità dell’organismo di correggere il proprio orologio biologico interno su quello degli eventi ambientali risulta fondamentale per assicurare un buon sonno. Tale capacità di adattamento dell’organismo alle condizioni ambientali viene messa a dura prova dal lavoro a turni e notturno. La sindrome del turnista è caratterizzata da: sonnolenza, affaticamento e irritabilità, con conseguente minor efficienza e maggiore rischio di infortuni sul lavoro, sonno notturno interrotto da frequenti risvegli, condizione di privazione parziale di sonno nelle 24 ore, insonnia nelle notti libere dal lavoro.
Sono colpiti circa il 40% dei lavoratori costretti ad eseguire turni di lavoro a orario diverso nella settimana, compresa la notte. Assume molta importanza anche la rotazione dell’orario: nei turni con rotazione in senso orario (es. mattino, pomeriggio, notte), le variazioni sono meglio tollerate rispetto ai turni con rotazione in senso antiorario. La tollerabilità del turno dipende inoltre dalla ciclicità degli intervalli, giorni di turno-giorni di riposo: più rapido è il cambio di turno in senso orario e più breve è l’intervallo tra giorni di lavoro e giorni di riposo, maggiore sarà il benessere psico-fisico del turnista.
Il lavoro a turni comporta anche alterazioni dei ritmi di secrezione ormonale (ormoni tiroidei, surrenalici). Sono stati riportati anche condizioni di carenza di ferro e anemia in caso di condizione cronica del lavoro a turni, oltre ad aumentato rischio di infarto miocardico e cerebrale (ictus). Il continuo spostamento dell’orario dei pasti e l’abuso di caffè, alcol e nicotina comportano spesso l’insorgere o l’aggravarsi di disturbi gastrointestinali (gastriti, ulcera gastro-duodenale, coliti, etc.).
Inoltre, il tipo di orario lavorativo che spesso interferisce con lo svolgimento degli impegni sociali, la tendenza all’alienazione sociale, il disagio psicologico che ne consegue determinano anche rapporti familiari difficili che a loro volta peggiorano le condizioni psico-fisiche del paziente.
Il persistere di tale condizione può non solo favorire l’instaurarsi in maniera permanente di gravi disturbi del sonno, ma può anche essere implicata nel manifestarsi di patologie neuro-psichiche, alterazioni comportamentali, attacchi di panico, ansia e depressione persistenti, che spesso richiedono la somministrazione di farmaci ipnoinducenti e/o neuropsicotropi, soprattutto in soggetti predisposti. Evidenze scientifiche dimostrano che i lavoratori turnisti e in particolare gli autisti professionali e gli autotrasportatori, presentano più incidenti stradali rispetto alla popolazione generale, in assoluto, legati all’eccessiva sonnolenza in particolare.
Dott.ssa Di Michele, le proposte per una strategia di gestione dei disturbi del sonno. Il progetto “Centro del sonno”.
Il Centro per la diagnosi e cura dei disturbi del sonno rappresenta un punto di riferimento per tutti i potenziali pazienti affetti da disturbi del sonno. A seconda dell’attività svolta dal Centro questo può avere un indirizzo prettamente neurologico (Centro di medicina del sonno – CMS) o cardio-respiratorio (Centro per i disturbi respiratori in sonno – CDRS).
Nel primo caso il Centro è in grado di diagnosticare, trattare e monitorizzare nel tempo pazienti con tutte le patologie del sonno avvalendosi, quando e se necessario, di collaborazioni multidisciplinari strutturate in percorsi diagnostico-terapeutici. Nel secondo caso il Centro è in grado di diagnosticare, trattare e monitorizzare nel tempo pazienti con disturbi respiratori nel sonno avvalendosi, quando e se necessario, di collaborazioni multidisciplinari strutturate in percorsi diagnostico-terapeutici.
I Centri debbono pertanto avere al loro interno tutte le competenze specialistiche necessarie per un corretto approccio terapeutico (soprattutto pneumologo nel CMS e neurologo nel CDRS). Poiché la patologia sonno correlata è molto diffusa (soprattutto quella respiratoria), i Centri attualmente distribuiti nel territorio nazionale non sono in grado di soddisfare l’enorme richiesta di prestazioni con l’inevitabile risultato di lunghe liste di attesa. La crisi economica che ha invaso il nostro Paese rende impensabile l’idea della nascita di nuovi Centri e tale è la ragione per cui sono in corso di valutazione strategie alternative con l’obiettivo della riduzione della liste di attesa.
Dott. Garbarino, ancora nella strategia di gestione dei disturbi del sonno, il ruolo del Medico del lavoro e del Medico legale.
Il ruolo del Medico del lavoro relativamente a eventuali interventi di prevenzione e sorveglianza sanitaria, è quello di affrontare questi problemi “sia a livello individuale che di gruppo”. A livello organizzativo la scelta degli orari deve tener conto di alcuni criteri:
ridurre il più possibile il lavoro notturno e adottare schemi di rotazione rapida, al fine di limitare il numero di turni di notte consecutivi (2-3 max), in modo da interferire il meno possibile sui ritmi circadiani e sul sonno; preferire la rotazione dei turni in “ritardo di fase” (Mattino/Pomeriggio/Notte), in quanto consente un più lungo riposo intermedio;
interporre almeno 11 ore di intervallo tra un turno e l’altro onde consentire un maggior recupero del deficit di sonno e della fatica; non iniziare troppo presto il turno del mattino, in modo da limitare la perdita dell’ultima parte del sonno; programmare il giorno o i giorni di riposo preferibilmente dopo il turno di notte, in modo da consentire un immediato recupero della fatica e del deficit di sonno; inserire pause nel corso del turno, in modo da permettere tempi adeguati per i pasti ed eventuali brevi pisolini, rivelatisi molto utili per compensare il deficit di sonno.
In ambito medico-legale nel 2010 sono state pubblicate le nuove “Linee guida nazionali COMLAS” (Coordinamento dei medici legali delle aziende sanitarie) con la collaborazione della Commissione nazionale AIMS “Sonnolenza, Sicurezza e Trasporti”. L’aspetto più innovativo di queste linee guida per gli accertamenti delle Commissioni mediche locali (CML) delle USL, consiste nell’aver inserito per la prima volta in Italia, le indicazioni per la valutazione dell’idoneità alla guida di soggetti affetti da importanti disturbi del sonno come la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) e la narcolessia. L’individuazione di classi di rischio dovute ad eccessiva sonnolenza alla guida si è basata su evidenze scientifiche, dall’analisi delle normative internazionali in materia e dai risultati di una indagine sulle prassi adottate in passato dai medici-legali per valutare i disturbi del sonno.
Tale approccio metodologico ha condotto alla formulazione di indicazioni agevolmente applicabili dai Medici-legali nella loro quotidiana attività valutativa e che attualmente possono essere considerate fra le più avanzate a livello internazionale.
Appare chiaro quindi, come già evidenziato dalla dott.ssa Di Michele, quanto numerose e molteplici siano le figure professionali appartenenti a diversi settori della medicina che si occupano del “sonno”. Una conferma della necessità di un approccio multidisciplinare?
(Garbarino) Che il disturbo del sonno potesse rispecchiare diverse condizioni patologiche talora non facilmente affrontabili con un unico punto di vista era emerso chiaramente con RomaSonno del maggio 2011, dove si configurò in modo preponderante il concetto di multidisciplinarietà della Medicina del sonno.
Infatti il più delle volte il disturbo del sonno non è altro che la manifestazione clinica del malfunzionamento di più sistemi e apparati (cervello, cuore, polmone, …), con conseguenze dirette sulla qualità della vita, della salute e sulle performance lavorative inducendo un maggior rischio di errori, incidenti/infortuni con ripercussioni economiche e sociali difficilmente stimabili. Oggi più che mai, soprattutto in periodi di crisi economica, si sente la necessità di creare un percorso che coinvolga più specialisti che lavorino in sintonia per comprendere e risolvere il disturbo del sonno adeguatamente e tempestivamente.
Pertanto anche quest’anno proseguiamo il nostro percorso di formazione, aggiornamento e integrazione rivolto ai vari specialisti nonché ai medici di base. Come nell’edizione precedente, anche in questa seconda saranno motivo di discussione numerosi argomenti riguardanti il sonno e le sue patologie. Pneumologi, neurologi, cardiologi, otorini, odontostomatologi e chirurghi bariatrici sono tutti chiamati in causa per affrontare patologie che trovano l’ottimale soluzione solo dalla condivisione unanime di diversi punti di vista di uno stesso problema.
Si ribadisce quindi l’importanza della multidisciplinarietà, come dimostrato dall’ampia platea di relatori-moderatori che animeranno le varie sessioni, suddivise in blocchi tematici propedeutici alle sessioni successive.
Quali sono le novità rispetto alla passata edizione.
(Garbarino) Novità assoluta di questa seconda edizione è l’ampio spazio dedicato alle strategie di prevenzione e gestione del soggetto portatore di “disturbi del sonno” e delle sue implicazioni medico-legali e in ambito lavorativo, allo scopo di delineare strategie territoriali e ospedaliere per una adeguata gestione del paziente con disturbi del sonno con un link particolare all’ambito lavorativo.
La seconda edizione, verrà, infatti preceduta, nel pomeriggio di venerdì 11 maggio, da un simposio satellite “Disturbi del sonno e del Lavoro” presso il Policlinico Tor Vergata rivolto esclusivamente ai medici del lavoro per poter entrare con il paziente nella sua realtà lavorativa. Il simposio è stato organizzato sotto l’egida della SIMLII e il patrocinio dell’AIMS .
Info: Romasonno II.
